陈舌,复旦大学基础医学院研究员、博士生导师,2014年5月至2017年12月任复旦大学基础医学院生物化学与分子生物学系党支部书记,2019年11月至今挂职担任上海市崇明区医疗保障局副局长。
挂职分管工作包括:一是崇明区医保基金总额预算管理及费用支付;二是医保基金监管、法治建设及医药机构协议化管理;三是探索在“新华-崇明”医联体多元复合式医保支付方式改革等。同时担任“优青库”学员导师。
积极参与区级医保基金总额预算管理——探索公平适度的医疗保障制度
目前,上海市基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险(简称城保)和城镇居民基本医疗保险(简称居保)构成。基本医疗保险“保基本”。为保证医保基金的使用效率,提高基本医疗保障水平,基本医保明确了保障范围,设置了医保目录、医保费用自负段等。
为切实减轻居民就医负担,保障医疗机构正常运行,上海市医疗保险中城保主要采用总额预付制进行医保基金管理,年初由医保部门通过数学模型测算,并与医院协商后,核定医疗机构医保额度,定期拨付。为加强医院费用管理的积极性,在年底基本清算的基础上,对医院实施配套结余留用、超支共担的激励机制。居保基金则采用实时结算给予支付。
今年初,新冠疫情突如其来,医疗保障部门迅速响应,认真贯彻落实习近平总书记和李克强总理批示精神,坚持把人民群众生命安全和身体健康放在第一位,采取有效措施,确保医疗机构全力救治患者。市医保局5号文通知当天(1月23日),陈舌老师就和崇明区医疗保障局的领导干部一道,靠前指挥,建立专项工作机制,配合卫生健康等部门,积极做好联防联控工作,加强有关医保政策宣传解读工作,解除群众看病就医顾虑,维护社会大局稳定,提高人民群众的安全感。为全力做好新冠肺炎救治保障,确保患者不因费用问题影响就医,收治医院不因支付政策影响救治,陈舌老师全心全时超负荷工作,为打赢这场疫情抗击保卫战贡献自己的力量。
积极投身区级医保基金监管——探索打击欺诈骗保的有效途径
为严厉打击各种欺诈骗取医疗保障基金违法行为,崇明区医疗保障局结合本区实际,因地制宜制作以国家和本市相关法律、法规和典型案例为主要内容的《医保政策问答》手册、宣传展板和宣传折页,同时制作以“打击反欺诈、维护基金安全”为主题的宣传横幅等。区医保局组织下乡进村宣传活动,与百姓零距离面对面宣传,累计宣传3万多人次。
陈舌老师积极参与宣传并与同事们一起组织机构自查自纠。针对诊疗过程是否有截留、盗刷、冒用参保人医保卡及伪造病历、医疗文书或票据等行为,在收费发药过程中,有无虚记多记药品、诊疗项目、医用材料或医疗服务等行为,日常医疗工作中有无调换药品、器械、诊疗项目等骗取医保基金的行为,一一开展查纠,不放过一个细小问题。对各医药机构每月会审时提交的结算明细数据、用药排名及医生费用等相关数据,结合医保监管软件进行大数据筛查,直击现场,开展实地检查。在对各机构数据分析筛查的基础上,有针对性抽取部分住院病历进行现场检查,开展对异常就诊频次、异常就诊费用就医人员“两个异常”延伸审核工作。正是这些贴近实际的宣传和一丝不苟的查纠,为监管提供了数据,提高了效率。此外,针对本区长护险试点过程中碰到的问题,抓住评估关,调研长护险机构,积极推进建立区级长护险监管软件平台,完善全流程监管,维护基金安全。
积极推动医保支付方式改革——探索多元复合医保支付方式
医保支付方式改革是医疗、医保、医药联动改革的重要内容。多年来,崇明区医药卫生领域在区委、区政府的坚强领导下,按照上级要求,为提高崇明老百姓的幸福感和获得感做了大量富有成效的工作。其中,城乡居保按人头付费改革试点是符合崇明实际的创新探索。上海这两年一直在大力推进医保支付方式改革,现在在“新华—崇明”医联体开展按人头付费试点,是本市四位一体多元医保支付方式的一项重要改革举措。
为顺利开展城乡居保按人头付费试点,陈舌老师带领区医保局相关科室进行基础数据调研,取得市局对改革的配套支持。她联系专家团队,与区卫生健康委及区医联体成员代表医疗机构多次对接,按家庭医生签约的城乡居保参保人员医保费用实行按人头“设定红线、超支分担、结余留用、分等激励”的原则,拟定本区城乡居保按人头付费试点实施细则,依托本市家庭医生签约服务制度,促进签约居民医疗健康服务,强化家庭医生“管健康”、“管费用”作用,切实发挥家庭医生“签约服务费”的激励导向作用,完善和落实“签约服务费”的考核标准体系,将签约居民健康管理效果、初诊转诊效率、合理费用管理等纳入考核,与激励直接匹配,从机制上激发家庭医生的服务活力,促使家庭医生从“要我做”转变为“我要做”,引导形成合理有序的分级诊疗秩序,方便本区居民在岛内享受优质医疗服务。
潜心做好“优青库”学员导师——培养优秀青年干部人才
陈舌老师到岗挂职不久,即担任第一届“优青库”学员导师,负责一对一带教两名青年干部,发挥作为医学专业教师在政府机关青年干部人才培养上的积极作用。虽然课题不同,学员有异,但培养人才的本质内涵和方式方法是共通的。陈老师对两名“优青库”学员就像自己所带的研究生那样,悉心指导,关爱有加。
疫情来袭,陈老师所带教的学生迅速投入到抗疫的“铁军”行动中,除日常本职工作外,更是利用业余时间,参与到社区防控疫情一线工作,与社区工作人员、志愿者们一起筑起一道抗疫防线,充分体现了一名青年干部的初心和使命担当。疫情期间,陈舌老师结合当前情势,因地制宜,线上交流,倾听青年干部人才的思想和心声,鼓励青年干部人才积极为世界级生态岛建设建言献策,经过充分讨论并修改后,形成课题开题报告,继续推进课题进展。挂职岗位上的师生情谊也在特殊的疫情下变得越来越浓厚。
防疫情势日渐好转后,陈舌老师即带领学员到崇明区庙镇联益村实施调研,深入村居、深入群众、深入实际,收集村民群众问题需求,结合自身工作实际,发挥青年干部人才助力乡村振兴的作用,帮助青年干部人才增强党性修养、提升履职能力、转变工作作风。
陈舌老师作为一名医学工作者,一名挂职干部,扎实投入基层工作,全心全意将服务人群健康的宗旨落到实处,用实际行动践行一名上医人正谊明道的精神。
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